为何经常说便秘?概因并非小毛病
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发表时间:2018-06-05 09:30


    “这一‘小毛病’,在门诊,常有患者因数日不便而央求救命者,只有你亲自体会,方知其痛苦与治疗的难度。”王辉武老师的这篇文章,对于我们便秘的治疗,有厘清思路的作用。



  什么是便秘?只要大便不能如愿通泰都称之为“秘”。干结难出算秘,便软不结但仍不解也是秘,甚至大便不成形,略稀溏,但不能尽其意,对患者来说,也是“秘”。



     30年前,笔者曾以“便秘”为题开展科研,有人不解说,便秘是一小毛病,值得立题吗?殊不知,这一“小毛病”,在门诊,常有患者因数日不便而央求救命者,只有你亲自体会,方知其痛苦与治疗的难度。


  据2011年《美国胃肠病学杂志》发表的261040例患者汇总分析显示,便秘的发病率为27%,65岁以上人群发病率约30%~40%。和其他疾病相比,便秘的发病率和患者负担常被低估。对于医生来说,主动了解患者因为便秘所致的心理压力,以争取病家的配合治疗,非常重要。


  便秘,在历代中医文献里,有大便难、后不利、脾约、闭、阴结、阳结、大便秘、大便燥结、直肠结、不更衣、实秘、虚秘、气秘、冷秘、热秘等称谓。





  便秘临床十分常见,可以单独成病,也可以发生在多种急慢性疾病过程中,严重影响健康,近年发病呈上升趋势,倍受社会关注,对于绝大数功能性便秘,中医中药有较明显的治疗优势。


  临床以便秘为主诉的病人,对正常排便习惯的理解差异很大,因此必须首先根据患者平时排便习惯和排便有无困难作出判断,以确定有没有便秘存在。


  中医的诊断标准,一是排便时间延长,每次排便之间隔在72小时以上;二是便质干结,甚则如羊屎或团块,排便费力,或大便并非干结,而排出困难。


  临床主要辨析便秘的寒热虚实,其中辨别虚实最为关键,应通过详细的四诊合参,结合患者全身体质状况,进行综合分析,以确定其属虚属实。必须注意的是,前述所谓虚秘与实秘,纯属体虚者少见,虚实夹杂的情况较多,临床要注意分清主次。


  在辨析病性的过程中,可采用腹部切诊。属实证者,左下腹可扪及条索状包块,少数便秘日久的患者,腹部可多处扪及大小不等的包块,此时应与积聚鉴别。便秘之包块,通下后即消失或减少,癥积之包块,大便通下后,包块依旧存在。


  便秘症状持续的时间,是病史中最重要的问题。近期出现的排便习惯的改变,较容易找到病因;而长期的便秘,提示可能为功能性便秘。此外,有关每天排便的时间,每次排便所需的时间、饮食习惯、情绪和药物使用情况等,都应询问。




燥热腑实(热秘)


  辨识要点:大便质地干硬,结块,燥而少津不润,因此排出十分困难,数日不解,大便在肠中停得越久,其便秘症状越重,热毒所致全身症状也愈重,常因大便不通而痛苦难堪。


  燥热腑实证便秘较少单独出现,一般与于急性外感热病或一些内科杂病相兼出现,如常见于西医学的急性感染性疾病(如肺、胆系、阑尾、胰腺等的急性感染)和急性心脑血管疾病(如脑血管意外、心肌梗塞)中。及时正确地治便秘,直接影响合并疾病的预后。通腑泻热法在许多疾病的治疗中占重要地位,但药物大都苦寒泻下峻猛,辨证无误方可大胆应用,并宜中病即止,切忌过量,以免伤及正气。


  对于慢性便秘的燥热实证,常常实中有虚,更应详加辨识,注意保护正气,不可图一时之快,致大泻不止。大黄是治疗本类型便秘最重要的药物,对大黄的品种、质量、生用、熟用等,医者应到药房与药师共同讨论,以确定其用法用量,只有这样才能保证疗效和安全。


气机郁滞(气秘)


  辨识要点:大便虽干结,但不坚硬,或者大便质地柔软不干燥,但仍努挣不畅,大便后不爽,总有没有解完的感受,或者每次大便量不多,必须经过1~3次才能排完。


方用六磨汤加减。

  气秘临床颇为常见,实证便秘中,门诊要求中医中药治疗者,绝大多数属于此型。一般病程较长,易于复发,不可操之过急,除药物之外,还应辅以心理治疗,增加体育运动,改变不良生活习惯等。


气虚失运


  辨识要点:病程较长,可达数年之久。大便质地不干,也不燥结,有的便质完全正常,但仍缺乏便意,即使有意识入厕努挣也无能为力,常常导致患者因未大便周身不适,忧心忡忡。


方用黄芪汤加味。


药用:黄芪、麻仁、陈皮、白蜜、党参、白术。


加减:水湿不化,痰湿郁阻,症兼胸腹痞闷,咳嗽痰多,苔厚而腻者,加半夏、瓜蒌仁;气逆咳喘者,加苏子、杏仁、紫菀。


脾虚气弱型便秘,白术补气健脾,应为主药,且宜生用(炒白术通便之力很差),其用量成人每日量在60~90g左右,始能见效。


血虚肠燥


辨识要点:大便干燥,无津可润,兼有血虚气弱诸症。


方用润肠丸加味。


  养血药物多阴柔滋腻,故应在方中加用健脾运导之品,以免造成胃胀纳呆的副反应。方中白芍宜用生白芍,剂量成人每日量在45~60g左右,如同时配伍甘草,既有酸甘化阴的润便作用,又有缓急止痛的效果,尤其是对于痉挛性便秘,大剂量生白芍配甘草有特效。



肝肾阴虚

方左归丸加减


  肝肾阴虚便秘多见于老年体弱和久病重病恢复期患者,养阴药物多味厚而腻,应注意在方中配伍佛手、陈皮,以免滞气败胃。此外,阴津难以速生,只可缓图,不可操之过急,可用蜜丸并配合饮食治疗,可以提高疗效。



脾肾阳虚(冷秘)


  辨识要点:大便排出困难,全身表现为阳虚有寒,大便不一定干硬,有时并不干,小便清长。


方用济川煎加减


  如因便秘诱发胸痹、心痛、或大便后心悸心慌者,加丹参、瓜蒌、薤白、法半夏。


  临床相对少见的一种“寒凝里实”型便秘,症见大便秘结,脘腹胀满,手足不温,腹痛拒按,口淡不渴,舌淡,苔白而滑润,脉弦紧有力,此为实证,应与脾肾阳虚的冷秘鉴别。


按语


  在一些急腹症中(如急性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等)可见到寒凝里实便秘,多发病急骤,变化迅猛,必须提高警惕。凡有梗阻者,攻下、润下、运脾导下等均不宜,应尽早请外科会诊,以免发生意外。


  观察便秘的临床表现,可以判定便秘的寒热虚实,善恶顺逆。一般大便质地坚硬者,多为实证,便质不一定坚硬,但排便费力者多为虚证。内科杂病中出现便秘,常伴见腹痛、肠鸣,及气滞血瘀等临床表现,而无大寒大热之症状,脉多沉弦;其便秘腹痛较轻,无寒热及他症之苦,并易自调者,多属单纯性习惯性便秘,多见于妇女及老年人。


  老年人便秘常以气阴不足为多见,气虚则见排便难尽,虚坐努挣,便后乏力,甚至心慌气短,大汗淋漓;阴虚则见肠道失于濡养,粪块坚硬,口干舌燥,头晕心烦,食纳无味,苔少、质红,治疗当以益气养阴。老年人便秘,如同时伴发冠心病、高血压等,尤应引起重视,以免便秘诱发心绞痛、心肌梗塞或脑出血等。


  总之,便秘非小病,临证当用心。


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