外感咳嗽治以“宣、清、润”,杂内伤病机更应细辨用药
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发表时间:2018-04-01 11:10


  中医治病讲究“急则治标,缓则治本”,治外感咳嗽,尤其能体会到这一点。夏老师从“宣、清、润”三法来谈外感咳嗽的治疗,另结合临床见解讲述夹内伤之案例,文章条理清晰,可为临床辨证用药提供参考。


次第三法宣清润 能识夹杂方应机


  咳嗽有外感与内伤之分,而治疗尤当以前者为急务。因外感不治,延久必致内伤,内伤复外感,又会加重病情,故医者决不能轻视之。余治外感咳嗽每注意三个环节:曰宣,曰清,曰润。兹略述之:



  宣即宣发、宣通、宣散之意。肺位最高,司呼吸,主一身之气;又肺主宣发,外合皮毛。风邪外袭,首先犯肺,导致肺气不宣,郁而不利,而为咳嗽、咯痰不爽、胸闷、恶风寒、发热、鼻塞流涕等症。


  治当宣肺,其理有二:一是运用轻苦微辛的药物以宣通肺气,而复肃降功能;二是采用具有疏解作用的药物以祛风发汗,宣通肌表之气。宣肺的药物,余最常用杏仁、桔梗、前胡三味。杏仁苦泄宣滞,降气止咳,桔梗开提肺气、祛痰,前胡既能下气消痰,又能解散风热,三药合用,与理恰合。若见风寒加苏叶、荆芥;风热加银、翘、桑、菊;暑风加苡仁、佩兰、荷叶、青蒿。


  凡取宣法,用药当灵动轻清,最忌沉寒苦降或酸敛。陆定圃《冷庐医话》说:“用药最忌夹杂,一方中有一二味即难见功。······陈姓病温,壮热无汗,七日不食,口渴、胸痞、咳嗽、头痛、脉数右甚于左,杭医定方用连翘、瓜蒌、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根,药皆中病,惜多羚羊角、枳壳二味,服1剂,病不减,胸口闷,热转甚。求余诊治。余为去羚羊角、枳壳,加淡豆豉、薄荷,服1剂,汗出遍体,即身凉能食。”陆氏确有慧眼也。


  宣法并不拘泥于咳嗽初起,即使病程多日,只要症见咳嗽不爽,胸闷,咽部红或肿,鼻窍不利者,亦应侧重于宣。并观其里热程度之轻重,于宣肺中酌进微苦清泄,如黑山栀、淡芩等,也有肺津耗伤而见上述症状者,宜于润肺方中佐入微辛宣肺,如大力子、桔梗等。如兼见舌苔黄白较厚的,用百部开肺最佳,前人有宣肺不任麻黄,可以百部代之。




  清即清热化痰理肺之意。外邪不解,入里化热,炼液为痰,痰热内蕴,可见咳而易汗,或寐汗甚多,颇似盗汗;痰咯稠粘或黄浓,脉滑右手较甚,舌苔黄。由于气热内蒸,迫津外出,故汗出。若判为表虚自汗或阴虚盗汗皆误。徒以玉屏风散固表益气,反致邪固难去;当归六黄汤大苦大寒,投之则药过病所。


  另外,汗多者宣肺药亦当慎用,防耗散肺气肺阴。余临证每选苇茎汤去桃仁,加南沙参、知母、贝母、黄芩,用之平稳有效。苇茎汤原治肺痈,方中芦根甘寒,善清肺胃之热。


  张锡纯氏说:“其性凉,能清肺热,中空能理肺气,而又味甘多液,更善清养肺阴。”冬瓜子甘寒清热滑痰,苡仁上清肺热,下理脾湿,正是清肺家滚热之妙方。知母配贝母,名二母散,原治肺痨有热,取知母滋肾清肺,贝母化痰泻肺,但这里是取知母清肺胃之气热。南沙参润肺而化痰热,黄芩善清上焦,为余所喜用。气热甚、口渴,加天花粉;咳逆甚、胸闷,加枇杷叶、桑皮。



  肺为娇脏,喜清润,凡邪去大半,而咳嗽不止者或体虚久咳者,宜采用性质和润之品。若肺津耗伤,内热干咳,口干少食,便艰,舌光者,宜甘凉濡润,如叶氏养胃汤,甚则喻氏清燥救肺汤。


  还有一种久咳,痰吐色白不多,胸闷气逆而舌苔黄白,扪之难去,质地稍糙者,多为肺失清润,气逆不下,余震滞留气道之故。此时甘凉则助痰,温燥则助热,当以温润下气法,如百部、紫菀、款冬花、炙苏子、杏仁、枳壳、二陈汤等。


    《本草正义》谓紫菀“柔润有余,虽曰苦辛而温,非燥烈可比,专能开泄肺郁,定喘降逆,宣通窒滞”,款冬花常与紫菀为伍,蜜炙之后更为柔润;百部润而止咳,苏子润而下气,《本经逢原》说:“诸香皆燥,惟苏子独润······性能下气,故胸膈不利者宜之······为除喘定嗽,消痰顺气的良剂。”


苏子


夹杂内伤

对于一般外感咳嗽来说,治疗时掌握上述三个环节并不困难。但临证如遇脏气偏盛偏衰之人,其外感咳嗽每次杂内伤病机,应当加以识别

1夹气火


  凡素阴虚肝旺,或情志久郁化火者,其咳嗽多兼气火为患。证见呛咳痰少,胸闷气逆,咽喉不利,咳而面红,或心中嘈杂,或咯血鲜红,脉多弦劲。


  气火源于肝,其病理特性为善升逆,善劫阴动血。气火犯肺,清肃之令不行,胸中清旷之区遂为混沌,故胸闷气逆,咽喉不利;气火灼伤营络,故咯血鲜红咳而面红,嘈杂,脉弦劲,乃为气火拂动之象。其治法可分二类:


  一是泄火宁肺,如舌红苔黄,脉弦劲者,重用苦寒清火,药如川连、知母、黑栀、丹皮,胸胁胀痛加沉香、枳壳。黄连虽长于疗中焦湿热,然亦能平脏器之实火,《韩氏医通》说:“火分之病,黄连为主。”肝经之气火鸱张者,非黄连之苦不能泄降,配知母寒润,燥性亦减,余经常使用,未见黄连有苦燥之弊。且知母性沉降,治夜咳、剧咳甚佳。


  二是润肺平肝,肺津灼伤,肝经气火不靖,伴见头痛、寐则惊惕、口干、苔薄白或舌红少苔者,当选用黛蛤散、旋覆花、杏仁、瓜蒌、枳売、桑皮、白蒺藜及南沙参、川石斛、石决明、丹皮等。气火咳嗽,用药避免升提辛香之药,桔梗尤忌。


2夹痰饮


  素有痰饮之人复感风寒,除风寒表证外,每多伴胸脘作闷,痰多而稀,苔白滑等证,可于温宣方中加二陈汤、川朴。


  豪饮之体虽火郁在内,其舌苔未必黄燥,口干也不甚明显。正如《湿热病篇》所谓“痰饮之体,虽热势鸱张,而苔仍厚滑。”当细审其脉,或弦细有力,或浮盛而滑。


  其次,痰吐虽多,质稠而咯之不爽,不若寒饮之清稀如水、如唾,沃之即出。痰饮之体外感,最易缠绵难愈,善后之治又当兼顾健脾燥湿,如香砂六君之类每可应用。


3夹肾虚


  肾气素亏之质,偶一不慎,寒邪直中虚处,则邪机深伏不易外达,可见畏寒发热,渴喜热饮,咳嗽音哑,咽痛,面色淡红,腰痛如折,苔白厚腻,脉沉紧等。可投麻附细辛汤,从太阳少阴两经治。待阳气一振,内伏之邪托而外达,得微汗而肌表渐松,肺气亦可宣畅。


  若素体肾精亏损,虚阳易浮者,复受外邪干扰,常可见不发热而脉数,但按之无力;心中懊恼或胸内躁热;头晕耳鸣,夜寐多梦或失寐;咳而晚汗;腹有动气筑筑;腰酸;舌尖部虽红,而根苔黄白。临证见此等证,虽伴肺卫症状,也不宜用荆、防、桔梗、前胡等辛散宣肺药,用之反使虚阳不靖,心中烦扰不安。治疗可用桂枝加龙骨牡蛎汤加玄精石、石决明、丹皮、茯神。


  玄精石一味,不特滋阴降火,更有纳气之功。待冲逆平,虚阳靖,咳嗽气逆自然复。若上述诸证兼见小便黄混,遗精,下腹部胀满,咽红者,为肾虚冲逆而相火内动,当合滋肾丸。以肉桂温肾阳,展气化,引火归源;知柏坚阴泻火,除肾中邪热,从而协调肾中阴阳。治肾虚之用桂,当注意用量。桂枝以苔薄舌红者用2g,苔厚者可用至3g,多用恐有辛散的副作用。肉桂则当以肉质厚而多油者为佳。





  总的来说,宣是针对肺气郁闭而言的,重在郁字;清是针对肺热而言的,重在热字;而润则是从肺为娇脏的生理特性——喜润恶燥推阐而来的,对体虚与久咳患者,宜注意此法。


  至于夹气火、夹痰饮、夹肾虚的治疗,不重在宣肺,而重在宁肺,所以宣肺止咳药,不能妄投。大凡咳嗽,多少兼有痰,不论何证,都可酌情选用一些理肺化痰之品,如橘红、贝母、瓜蒌皮、郁金等。


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