三九严冬，聊聊散寒发汗的事

自从进入三九，气温不断下降，东北地区最低气温已经突破零下二十度了，甚至有的地方已经达到了零下三十几度。在这么寒冷的天气里，我就再给大家讲讲散寒解表的问题吧！

在中医治病的方法里，大致有八种方法，是“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法。其中汗法为第一法，是通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，以解除表邪的治法，所以又称“解表法”。正如《素问·阴阳应象大论》中所云：“其在皮者，汗而发之。”

在临床实践中，汗法有散寒、退热、透疹、消水肿、祛风湿等作用。汗法分辛温发汗和辛凉发汗两大类。感受寒邪者用辛温发汗，感受热邪者用辛凉发汗。

今天，我们还是谈论受寒的发汗法。

在受寒的时候，身体强壮之人，身体会反抗激烈，张仲景用麻黄汤这样的直接发汗方法来调理，因为身体正气充足，寒邪可以一汗而去。

而对于身体正气不足，防卫较弱之人，张仲景则用另外一个思路，就是桂枝汤的思路，这是我们要着重学习的，因为现代人，哪有几个身体那么壮实的呢？

让我们来看看《伤寒论》桂枝汤的原文：

“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

这里面，我们要关注“阳浮阴弱”四个字，这是张仲景描述此种情况的核心。其中，“阴弱”是很关键的，因为阴弱，阳气不得收敛，所以才“阳浮”。

这个桂枝汤，不过五味药，为桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣。

这个方子里面，桂枝与芍药的量是一样的。可是，如果把芍药的量增加一倍，加上饴糖，就变成了补脾的小建中汤。在《辅行诀》里，这个方子叫建中补脾汤，另外加上了牛肉。

在小建中汤里，芍药量大，可以敛肝柔肝，肝柔则脾土得舒，所以，柔肝敛阴，以安脾土，这是此方的一个重要的思路。

因此在因为情绪不好引起的脾胃问题时，我们用小建中汤，往往效果不错，原因就在这里。

所以在桂枝汤证的病机描述里，张仲景就用了四个字“阳浮阴弱”，您觉得这“阴弱”二字是白白写上的吗？医圣考虑得是非常仔细的。

而桂枝汤与小建中汤之不同，就在于外邪当前，所以，桂枝与芍药等量，突出桂枝的通行径路的作用。

方子里面的生姜和大枣，是用来调和脾胃的，炙甘草也是作用于中焦。

那么，大家会问：

而且这基本是一个调理中焦之阴阳的方子啊？

这就是医圣高明的地方，他知道这种体质的人，正气不足，营卫不和，所以，此时要先调理正气，然后让身体自己抗邪外出。

所以，在喝了桂枝汤以后，要“啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐(zhí)微似有汗者益佳。”

各位，在这里，张仲景特别强调，要喝点粥，这是干嘛的呢？这是滋补胃气，因为“阴弱”，所以用粥汁来补助胃阴，以为汗源。如果脾胃虚弱，则无法发汗，正如《素问·评热病论》说：“人之所以汗出者，皆生于谷。”

然后，张仲景告诉大家，要让身体微微出汗，不要大汗淋漓的。

这种补足脾胃，使得人体正气恢复，微微出汗，就是治疗外感病的一个重要的概念，叫“正汗”。

对于身体虚弱之人，在感受外寒的时候，只有发出“正汗”，外寒才能清除，身体才能恢复。老一辈著名中医专家李士懋(mào)先生认为：“所云之微似有汗、遍身皆见、持续不断、汗出而脉静身凉这四项标准，就是正汗的标准。若大汗、局部出汗、阵汗、汗出而脉不静身不凉，即为邪汗。”

我之前没有给大家介绍过正汗的知识，因为我一直觉得它太专业了，不过看到很多朋友不了解，所以这里讲一下。

正汗，一定是身体正气来复，营卫之气开始重新正常运行，气血通畅，才会出的汗，这汗绝对不是强迫身体发出来的，而是正气充足的自然表现，要达成正常的出汗，需要四个条件——阴充、阳足、脾胃和、经络通畅。

所以，我总是强调，发汗不是目的，也不是真的有什么邪气会随着汗液的排出而流出体外，如果真的是邪气随着汗液流出，那桂枝汤证的患者，患病的症状之一就是自汗，稍微一运动，自汗更多，邪气早该流干净啦！

正汗，只是一个标志，标志着身体正气充足了：阴津补充上了，阳气充足了，脾胃生机恢复了，经络开始通畅啦！这个时候，因为身体已经很久没有正常运行了，一旦正常运行，会发出微微的“正汗”，这只是标志着正气回来了。此时，身体的正气，会将寒邪祛除。

所以，当体虚之人感受寒邪的时候，针对患者虚损的情况，滋阴、温阳、调脾胃、通经络，有针对性地令患者正气恢复，皆可以散寒发汗。如果能认识到这一点，则可以登堂入室了。

温阳散寒我们都容易理解，您说滋阴能不能散寒？

刚开始大家一听会糊涂，明白了里面的道理，我们会知道，对于阴津不足之人，身体无力抗邪，滋阴就可以散寒啊！否则桂枝汤里面为何用芍药？

那补脾呢？通经络呢？当然也可以散寒了。

这些都是古人常用的方法，以前我介绍过，我说受寒的第一时间，可以喝温热的山药水，能够散寒，今天，我随便再给大家聊一个医案，让我们来看看，连补脾的人参、白术也是可以散寒发汗的呢！

医 案

这个医案，是明末清初的吕留良的。

提起此人，在当年是名声卓著，著名的反清复明的人士，真的组织队伍抗清打仗的，同时，也是学问大家，清初朝廷征召，他拒绝并归乡隐居，当时弟子众多。他去世后，曾经被清廷开棺戮尸，家人全部被砍头，是清初著名的文字狱案。后来，他的孙女，叫吕四娘，在民间传说里，这位吕四娘把雍正给杀了，为家族报仇。但是这个应该是传说了，不过也可见他家的名气之大。

过去的文人，多数懂得医术，而且这位吕留良医术很高，还写了一本书，叫《东庄医案》，里面，记载了他看病的这样一个病例——

当时，有一位叫沈凝芝的先生，他的妾“病伤寒”，感受寒邪。高烧，请来医生，以发汗疏散之法治之，结果病越来越重，估计当时用的，也是麻黄一类的发汗药，结果是“神情昏愦，不寐”。

沈凝芝遂请吕留良来治疗。吕留良说，这是外感，不必担心，“然起于劳倦，不当重虚其虚”，意思是：但是因为劳倦引起的正气不足，如果在正气不足的时候发汗疏散，会使得虚弱的身体更加虚弱。那么此时该怎么办呢？他就开了人参、白术等补脾补气之药，结果，患者居然立刻出汗，“神情顿清”。

然后，吕留良用地黄饮子，结果患者大便也通畅了，开始熟睡。此时，只有一点虚热尚在，于是在方子里面又加了炙甘草一味药，仅仅一钱，热即退去。

当时看到的人，都觉得非常奇怪，觉得怎么可以用人参、白术来发汗散寒呢？“此等治感症法，在病家未有不以用补为嫌，旁观未有不以用补为异，即令庸医见之，亦未有不骇然吐舌者。”他说患者家属和旁观者，都觉得奇怪，而那些庸医，都会骇然吐舌，觉得非常诧异。

其实，这就是先调补中焦，令脾胃之气恢复，而脾胃之气壮旺，则营卫之气自然有力，经络通畅，自然汗出。这样，身体才会驱邪外出。

所以吕留良说：“其中有妙义焉：盖感症而起于劳倦，则非助正无以托邪也。”这话的意思是，外感受寒是因为虚弱引起的，此时不补正气，则凭什么来祛除邪气呢？“彼惟不知此义，故妄骇以为奇耳”。

这样的医案，在古代医案中，比比皆是，我只是随意想到一例，给大家整理了一下。现代之人，正气不足者比比皆是，因此，麻黄汤证讲得可能不必那么多，而桂枝汤的扶正驱邪的思想，实在是应该我们多多了解的。

张仲景把桂枝汤放在《伤寒论》的第一个方子的位置上，用意很深，这个方子我一直不大敢讲，因为里面的内涵太深，我担心自己的学问不够。以后一边学习，一边与大家分享吧。