和大家聊聊阑尾炎——大黄牡丹汤

今天，我们来和大家聊聊一个非常常见的疾病——阑尾炎。

阑尾炎属于外科疾病，急性阑尾炎居各种急腹症的首位，如果处理不当，甚至会致命，所以大家要引起重视。

那么，到底什么是阑尾呢？

原来，在我们的盲肠部位，有个器官，叫阑尾，这个阑尾是一个单一开口的管状器官，连接到盲肠，所在位置接近于小肠与大肠的接合处。

那么，这个阑尾到底是干什么用的呢？

曾几何时，人们认为阑尾是没用的器官，可以随便切除，现在我们逐渐认识到这是不对的。其实，阑尾具有一定的免疫功能，阑尾壁内有丰富的淋巴组织，可产生淋巴细胞和抗体，对防止病毒等感染有一定的作用。而且，现在大家基本认为，阑尾是我们肠道菌群的一个“诺亚方舟”，在腹泻，或者应用抗生素等药物后，肠道菌群会被严重消灭，而阑尾则会收藏大量的肠道菌群，此时会释放出来，从新建立肠道的微生物环境。所以，阑尾在我们的身体中并非是个“无用”的器官。

顾名思义，所谓“阑尾炎”，就是阑尾这个器官，因为某些原因，出现了急性或者慢性炎症。

那么，我们该怎么识别阑尾炎呢？

我们必须要知道，患这个病的具体临床表现，就是腹痛。而这种腹痛，非常有特点，就是“移动性腹痛”。

什么是“移动性腹痛”呢？

这里必须敲黑板了，如果不能掌握这个要点，就很难判断这个疾病。

我的一个兄弟，当年上大学的时候，患过若干次阑尾炎，但是他们大学的卫生所，就是没有判断出他的腹痛的原因，都是开点胃肠药加止痛片，然后任由他挺着。他说经常半夜疼得在床上翻来滚去，然后自己挺过来。现在我一听，觉得真危险，如果他的阑尾穿孔，危险就大了。

所以，大家要了解一下这个移动性腹痛。

移动性腹痛

阑尾炎的移动性腹痛，一开始，腹痛出现于脐周和上腹部，开始痛不严重，有种难受、闷痛的感觉。位置不固定，呈阵发性，这是阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。这个时候，一般很难凭这个疼痛判断清楚，到底是什么问题，因为它和其他的胃肠炎是非常类似的。但是，一般在几个小时（6~8小时）以后，腹痛逐渐转移，并最终固定在右下腹，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。这种移动性腹痛，大约占阑尾炎患者的70％～80％。所以，也有一小部分一开始就表现右下腹痛的患者。

同时，阑尾炎还伴有阑尾点压痛、反跳痛。所谓阑尾压痛点痛，就是右下腹阑尾部，用手压的时候有痛感，反跳痛，是按下腹部以后，手一抬起，患者的疼痛反而加重一下，这叫腹膜刺激征，说明已经感染比较严重了。

另外同时出现的，往往有恶心，呕吐，腹胀等症状，多数患者排便改变，排便困难，这是有瘀阻的表现。

如果是孩子患了阑尾炎，患儿常屈右腿侧躺，不敢直腰走路，婴儿常以阵发哭闹来表达腹痛，患儿常卧床不敢动或呻吟拒食。

这个时候，如果去医院做个血常规检查，会发现多数病人的白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。

急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽（jū）及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿，按照顺序，是越来越重，甚至会危及生命。

所以，阑尾炎是必须认真处理的，我们一定要了解一些阑尾炎知识，自己有了这方面的问题，可以自己先做个判断，有所察觉，就不至于胡乱地吃胃肠药，导致病情越来越重。及时、尽早地发现，就可以抢得治疗的时间，将病情扼杀在萌芽阶段。

那么，这个病一般都是怎么治疗的呢？

对于病情不重的阑尾炎，西医主张抗生素治疗。对于这种治疗方式的评估，我认为是可以的。此时无论中西，清除外邪，帮助病人恢复就是最重要的。

对于严重一点的，西医主张手术切除。这个需要平衡一下利弊：对于非常严重的问题，比如阑尾穿孔等情况，确实需要手术的，可以手术，挽救患者的生命。而且西医认为，一些慢性阑尾炎的患者，阑尾本身已经存在梗阻等问题，如果不切除，会不断复发，万一某次治疗不及时，会导致出现严重危害，所以他们多建议切除。

但是，另外一方面，也要防止过度手术的倾向。要知道，人体的每一个器官，都是有用的，没有什么毫无功用的器官。阑尾是保存肠道菌群的一个重要器官，因此，对于手术切除，也需要谨慎。有些并未发展到危重状态的，可以采取保守治疗方式。

公平地讲，治病的过程，在很大程度上就是一个平衡利弊的过程，在伤害造成的情况下，要选取危害最小的治疗方式。

那么，中医是怎么看待这个问题的呢？

其实，中医治疗阑尾炎，也是有着悠久的历史的。

在医圣张仲景的《金匮要略》里，就有两个方子，是专门治疗“肠痈（yōng）”的，而我们今天见到的阑尾炎，其实就属于是一种肠痈的。

这两个方子，一个是大黄牡丹汤，方子的组成是：“大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合，上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。”

在《金匮要略》中，此方的原文是：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”

这个方子，我们今天使用的量会小一些，通常的用量大致是：

大黄12g、牡丹皮3g、桃仁9g、冬瓜仁30g、芒硝9g。

这是一个非常了不起的方子，虽然方子中说它的适应症是“脓未成”，按照今天的分类，应该是急性单纯性阑尾炎，还没有出现严重的化脓情况。但是，疾病不会有那么严格的界限的，因此，稍微有些化脓，也是适用此方的。

此时，患者肠道严重瘀阻，不能通畅，而这种瘀阻，又会加重湿热的聚结，所以，这叫瘀热互结，按照《成方便读》的解释是：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。”所以，这个方子里面用大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，清除肠中湿热瘀结之毒。大黄的药量，其实是根据患者的具体情况可以增减的，身体壮实，大便不通的患者，可以增加药量，比如很多中医会用到30克以上。而且此方的服用方法，张仲景说是“顿服”，一下子喝进去，但是我们今天会谨慎些，会让患者分次服用，看看泻不泻，一旦泻了，大黄的用量就会减少下来。对于身体弱的患者，大黄的用量会降低一些，这是根据患者的具体情况来确定的。

方子里面的第二味药，是丹皮。丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，尤其具有泻肝火的作用，这在方子里是十分重要的。因为阑尾所在的位置，按照中医来讲，应该与肝经循行的位置吻合，从发病的原因来看，很多患者也是情绪不佳，郁闷抑郁而导致气血凝滞。有的患者就直接说：“最近有特别忧愁的事情。”因此，在治疗阑尾炎的过程中，加入舒肝理气的药物，效果会非常好的，所以很多中医会在方子里面加入柴胡类方，比如大柴胡汤，或者四逆散，用来舒肝理气，调和肝胆。从这个角度来看，张仲景选择丹皮，是非常明智的。

然后，方子里面的芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下。这个芒硝，是需要在药汁熬好以后，放入药中，再熬开锅，就可以喝了。所以，芒硝的量也是可以根据患者的情况来加减的，患者如果未泻，就可以加得量多一点，如果泻了，则量可以随时减少，我有的时候甚至会泻后停用。

方子里面的桃仁，活血破瘀，这是张仲景高明的地方。一般遇到这种情况，大家想的往往就是解毒，但是仲景会想到活血化瘀，解除瘀结，这是更高明的釜底抽薪之法。此时，瘀肿会导致阑尾的进一步堵塞，引起病情的加重，活血化瘀，是一个很重要的思路。张仲景的伟大就在这里，他的方子很简单，但是，每一味药的使用，都代表着一个治疗方向。

方子里面的冬瓜仁，甘寒滑利，清肠利湿，排脓消痈，为治内痈要药，而且在这个方子里面用量很大，一般我们会用到30克以上。这个药我们之前在讲肺痈的时候讲过，各位可以参看一下。

在《金匮要略》里面，还有另外一个方子，也是治疗肠痈的，是治疗脓已成的，叫薏苡附子败酱散，原文是：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”具体的方子是：

“薏苡仁十分、附子二分、败酱五分，上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。小便当下。”

此时，患者肠痈内已成脓，正气消耗严重，身无热；瘀血内存，则肌肤甲错；内有脓肿，则腹皮急，如肿状，按之软，脉数。现在，这个方子多用于急性阑尾炎脓肿已成，或慢性阑尾炎急性发作，腹部柔软，压痛不明显，并见面色苍白，脉弱等阳虚证候者。

这里就有一个很重要的思路，就是此时保护阳气很重要。实际上，阑尾炎发病，虽然是湿热瘀结为患，但是，很多患者是阳虚体质，然后受寒才患病的，以我的观察，受寒发病的反而占大多数，所以，阳虚受寒是其本质，而发病后导致局部气血瘀阻，出现湿热瘀血互结，这是寒热错杂。因此，在治疗的时候，不可一味清热解毒，伤到阳气，因此，医圣在方子里面用了附子，保护阳气，振奋气机，用心高妙，这是我们要学习的思路啊。

而这个方子里面，重用薏苡仁利湿排脓，这是排除污浊杂秽的病理产物的方法。后世薏苡仁在治疗各种脓肿中都广泛应用，皆是受仲景的启发而来。

最后，方子里面的败酱草破瘀排脓，清热解毒。后世在治疗的时候，可以根据这个思路，加上白花蛇舌草、金银花、蒲公英等清热解毒之药，灵活应用，效果更好。

关于这两个方子的应用，在清代的《圆运动的古中医学》里面，说：“四逆散，治肠痈初起。大黄牡丹汤，治肠痈将成。薏仁附子败酱散，治肠痈已成。各有层次，不可混乱。”其实这是一种很学术的说法，在实际治病的时候，往往病情错综复杂，各种病因病机会交织在一起，因此，很多医生在治疗此病的时候，会把这三个方子，放在一起使用。

那么，这些方子的效果如何呢？

我自己是有过体会的。我曾经患过阑尾炎，具体过程是白天受寒之后，开始胃脘部难受，我自己就喝了一点温阳的中成药，稍有缓解。但是到了夜里，腹部开始隐隐作痛，非常难受，然后，痛感开始逐渐向右下腹移动，然后按压右下腹，出现明显的痛感。我突然明白，这是阑尾炎。此时，已经到了辗转反侧，非常难受的地步了。等到天亮，我去医院，验了血常规，果然有炎症，做了CT，确诊为阑尾炎。我这个人，绝对不反对用现代设备做检查，当时做CT的技师，还认出我来，说您就是《百家讲坛》讲中医的老师啊，您也来做CT吗？我笑了，说中西医的方法都要用的啊。其实，这些设备哪里分中西呢？确认身体的问题，对治病是有益的，早在古代，人们就说扁鹊饮上池水，“视见垣一方人。以此视病，尽见五藏症结”，所以古代的中医也希望看到脏腑的情况的啊。

当时西医动员我手术，说已经有渗出，腹腔有点积液了。我决定还是保守治疗，用中药调理，于是自己开方子，具体的方子是：

生薏苡仁30克、败酱草15克、制附子6克、柴胡6克、白芍30克、枳壳6克、大黄9克、丹皮6克、桃仁15克、冬瓜仁30克、芒硝9克、大血藤15克、甘草6克。

结果，喝下去大约一个小时，腹痛就消失了，只剩下阑尾有点压痛，然后污浊泻出，腹部开始轻松。接着就把芒硝和大黄的量降低，接着服用了两副，就平安无事了。

后来，我发现同仁堂还有一个中成药，叫阑尾消炎丸，其组方思路，也是和我讲的一样，将这三个方子，做了增减，然后合成一个方子，我觉得对于此病的治疗，也是有帮助的。大家如果有类似的问题，可以参考使用。

那么，这个阑尾炎的病因到底是什么呢？我们怎么能预防呢？

阑尾炎的病因，首先是不良的饮食习惯。胡吃海塞，食生冷和不洁食物，便秘，餐后急速奔走，都可能是诱因。

而情绪郁闷，压力大，精神紧张，也会导致肠功能紊乱。同时，还有受寒等因素，都会妨碍阑尾的血循环和排空，为细菌感染创造条件。

此时，如果遇到感染，比如肠道的湿热，就会直接引起阑尾的感染。少数患者是上呼吸道的外感，邪气直接入侵，也会引起阑尾部的炎症。

另外，有些物理因素，比如有粪石、食物残渣、毛发团块、肠道寄生虫滞留，堵塞了阑尾的腔口，阑尾发生损伤而肿胀、扭曲，这也是阑尾炎的发病原因。

所以，保持正常的、清淡的、规律的饮食，保持肠道的通畅，保持情绪的开朗，不要受寒，都是很关键的啊！